Pre operatief onderzoek

ESC Richtlijnen preparatief onderzoek :

De prevalentie van comorbiditeit, de klinische toestand van patiënt voor de operatie en de urgentie, omvang, type en duur van de chirurgische ingreep bepalen het risico op peri-operatieve complicaties. In een recent cohortonderzoek onder 40.000 patiënten van ≥45 jaar die een niet cardiale heelkunde  ondergingen, kreeg één op de zeven een ernstige hart- of cerebrovasculaire complicatie na 30 dagen. Cardiovasculaire complicaties kunnen vooral optreden bij patiënten met gedocumenteerde of asymptomatische coronaire hartziekte , linkerventrikeldisfunctie (LV), hartklepaandoeningen (VHD) en aritmieën, die chirurgische procedures ondergaan die gepaard gaan met langdurige hemodynamische en cardiale stress. 

In het geval van perioperatieve myocardischemie zijn drie mechanismen van belang: (i) mismatch tussen vraag en aanbod van zuurstof op de achtergrond van coronaire atheromatose die obstructief kan worden door perioperatieve hemodynamische veranderingen (type II PMI) ; (ii) acuut coronair syndroom (ACS) als gevolg van stress-geïnduceerde erosie of ruptuur van een kwetsbare atherosclerotische plaque in combinatie met pro-inflammatoire en hypercoaguleerbare toestanden veroorzaakt door een operatie, en de hemodynamische stress als gevolg van vloeistofverschuivingen en anesthesie (type I PMI) ; en (iii) operatie-geassocieerd bloedingsrisico waarvoor onderbreking van antibloedplaatjestherapieën nodig is, wat kan leiden tot stenttrombose bij patiënten die non cardiale heelkunde  ondergaan na recente plaatsing van een coronaire stent. (type IV PMI) 
Na een grote niet-cardiale operatie kunnen patiënten hartschade oplopen. Dat gaat mede door gebruik van sterke analgetica maar zelden gepaard met symptomen, waardoor de het stellen van de diagnose wordt bemoeilijkt. Om patiënten met een perioperatief myocardinfarct toch tijdig te kunnen identificeren, is het verstandig om routinematig de concentratie troponine-I te bepalen

Linkerventrikeldisfunctie en aritmieën kunnen om verschillende redenen op alle leeftijden voorkomen. Omdat de prevalentie van CAD, VHD, hartfalen en aritmieën toeneemt met de leeftijd, zijn peri-operatieve CV mortaliteit en morbiditeit voornamelijk een probleem bij de volwassen populatie die niet cardiale heelkunde met hoog risico  ondergaat.

Wat is nieuw ? :
Een nieuw stroomschema voor algemene beoordeling van patiënten vóór niet cardiale operatie.
Een nieuwe sectie over preoperatieve beoordeling van patiënten met nieuw gedetecteerd geruis, dyspneu, oedeem of angina.
Begrip "frailty"
Een herziene en uitgebreide focus op het gebruik van biomarkers ntProBNP en troponines  in NCS
Een herziene en uitgebreide sectie over peri-operatief beheer van antibloedplaatjestherapie.
Een herziene en uitgebreide sectie over peri-operatieve behandeling van orale anticoagulantia.
Een nieuwe sectie over peri-operatieve tromboprofylaxe.
Shock peroperatief 
Een klein gedeelte over non cardiale heelkunde bij patiënten met recent COVID-19.
Een nieuwe sectie over diagnose en behandeling van postoperatieve complicaties tijdens NCS. Als patiënten voor een preoperatief onderzoek worden verwezen naar onze praktijk volgen we de richtlijnen van  dit document.

Het antwoord dat een cardioloog moet geven tijdens  een preoperatieve raadpleging voor niet cardiale operaties : 
1) Wat is het patiënt gebonden risico ? Laag, matig , hoog? (eventueel score2 tabel)
2) Wat is de functionele capaciteit ? > 4 MET ?
3) Is stress test, TTE , coronarografie aangewezen ?
4) Antistollingstherapie onderbreken en herstarten ?
5) Endocarditis preventie aangewezen ?
6) Beoordeling van een abnormaal ECG, abnormale biomarkers ?
7) Advisering bij biomarkers afwijkingen postoperatief.

Verslag is dan ook als volgt geformuleerd :




Type Ingreep : ###
###Mineur (1%)/majeur(>5%) /intermediair( 1-5%) risico voor peri-en postoperatieve cardiale morbiditeit.
Timing van de ingreep is ### electief, relatief dringend en ###of tijdstip mag niet worden uitgesgteld.

Predictoren voor peri-en postoperatieve cardiale morbiditeit bij deze patiënt:
###Laag : <65 jaar zonder CVD of CV risicofactoren 
###matig : > 65 jaar zonder CVD maar met CV risicofactoren en een SCORE2 van ### 
###hoog : aanwezigheid van  cardiovasculair lijden.

De functionele capaciteit wordt geschat / gemeten als > 4 MET's. Patiënt heeft een ASA score ###.

ECG is ###normaal  en Biomarkers zijn ###.

TTE toont### geen ernstige klepafwijkingen en een ###bewaarde systolische functie.

Preoperatieve stress test is ### niet geindiceerd en deze is ###
De ingreep moet niet worden uitgesteld.

Bijkomende maatregelen preoperatief : 
Controle HS troponine is na 1 en 2 dagen postoperatief ### niet aangewezen.
Stollingstherapie met plaatjes  mag ### dagen worden gestopt voor ingreep.
Bridging is ### niet aangewezen.
Endocarditis preventie is ### niet aangewezen.
###RAAS-I moet 24 uur voor ingreep worden gestopt.
###Calciumblokkers moeten 24 uur voor ingreep worden gestopt.
###Betablokkers moeten zo snel mogelijk na de ingreep worden herstart.